Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 8 августа 2011 г. N 891н
"О реализации пункта 17 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927"

В соответствии с пунктом 17 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 "Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 48, ст. 6401), приказываю:
Утвердить:
форму журнала учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, согласно приложению N 1;
форму заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 2;
форму акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, согласно приложению N 3.

Министр	Т. Голикова	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 сентября 2011 г.
Регистрационный N 21829

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
Форма

Журнал учета граждан, выразивших желание
стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан

Начат:___________________
Окончен:_________________

N
п/п	Ф.И.О., дата рождения	Почтовый адрес места жительства, телефон (рабочий, домашний)	Семейное положение	Дата подачи заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина	Дата и результаты обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (на основании акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)	Дата и номер акта о назначении опекуна или об отказе в назначении опекуна либо заключения о возможности или невозможности заявителя быть опекуном	
1	2	3	4	5	6	7	

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
Форма 

 Наименование органа опеки и попечительства
                           от
                           ______________________________________________
                           ______________________________________________
                           ______________________________________________
                           ______________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии),
                           гражданство, документ, удостоверяющий личность
                           (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места
                                фактического проживания гражданина,
                               выразившего желание стать опекуном или
                           попечителем совершеннолетнего недееспособного
                             или не полностью дееспособного гражданина)

                                Заявление
     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
    совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
                               гражданина

     Я, ________________________________________________________________,
     ┌─┐                (фамилия, имя, отчество)
     └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство)* _________________
_________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
   полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
     ┌─┐
     └─┘ прошу передать мне под опеку (попечительство)  *  на  возмездной
основе __________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
      полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и
характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство)*.
     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________
_________________________________________________________________________
     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
 осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
   или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о
    наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении
      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
     Я, ________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                                     ____________________
                                                       (подпись, дата)

_____________________________
     * Ненужное зачеркнуть.

ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
                                                           Приложение N 3
                                                                    Форма

Бланк органа опеки и попечительства

                Акт обследования условий жизни гражданина,
                    выразившего желание стать опекуном
            или попечителем совершеннолетнего недееспособного
                или не полностью дееспособного гражданина

     Дата обследования "___" ________ 20__г.
     Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  проводившего  обследование
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Проводилось обследование условий жизни _____________________________
_________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, выразившего
 желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
                или не полностью дееспособного гражданина)
     Документ, удостоверяющий личность  гражданина,  выразившего  желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного  или  не
полностью дееспособного гражданина  _____________________________________
                                      (серия, номер, кем и когда выдан)
     Место фактического  проживания  и  проведения  обследования  условий
жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или  попечителем
совершеннолетнего  недееспособного   или   не   полностью   дееспособного
гражданина ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью
дееспособного гражданина ________________________________________________
_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность* _____________________________________
_________________________________________________________________________
     (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего
 телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
     совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
                               гражданина)
     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________
_________________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать
    опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не
                   полностью дееспособного гражданина)
составляет_________кв.  м,  состоит   из________комнат,   размер   каждой
комнаты: _______ кв.  м, ________кв.   м, _______ кв.  м  на ______ этаже
в___этажном доме.
     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии,  ветхий,  аварийный;  комнаты   сухие,   светлые,   проходные,
количество окон и пр.) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________
                                                (нужное указать)
     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
                                                  (нужное указать)
     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью
дееспособного  гражданина  отдельной  комнаты   (в   случае   совместного
проживания с опекуном (попечителем)** ___________________________________
     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке
и проживают фактически):

Фамилия,
имя, отчество	Год
рождения	Место работы,
должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени
проживает на данной
жилой площади	

					

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________
_________________________________________________________________________
   (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и
                                  т.д.)
     Личные качества гражданина (особенности характера,  общая  культура,
наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными  или  не
полностью дееспособными гражданами и т.д.) _____________________________.
     Мотивы    гражданина,    выразившего    желание    стать    опекуном
(попечителем)** недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
________________________________________________________________________.
     Дополнительные данные обследования _________________________________
     Условия жизни гражданина, выразившего  желание  стать  опекуном  или
попечителем   совершеннолетнего   недееспособного   или   не    полностью
дееспособного гражданина ________________________________________________
_________________________________________________________________________
     (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
                              обстоятельств)
     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________
                   (должность руководителя органа опеки и попечительства)

                                 __________________  ____________________
                                     (подпись)              (Ф.И.О.)
     М.П.

_____________________________
* Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, неработающий".
** Ненужное зачеркнуть.